髋部骨折别保守治疗
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受访专家:亚洲骨科人工关节学会委员、解放军总医院骨科主任医师董纪元;解放军白求恩国际和平医院骨关节外科主任冯志军;解放军第二五二医院关节外科主任王振虎;解放军第二五二医院关节外科医师龚龙
有一种骨折被称为“人生最后一次骨折”,那就是髋部骨折。它是老年人生命健康的大敌。但有时候,致命的不是骨折本身,而是我们的固执认识和错误选择。
错误选择比骨折更致命
髋部,通俗地讲就是胯部,大腿与臀部联结的部位,是人体从骨盆向股骨过渡区。髋关节由股骨头和髋臼组成,将躯干和下肢连接起来,承载着人体上部的重量,是与站立、行走息息相关的负重器官。髋部拐弯处的骨质以松质骨为主,一旦骨质疏松,强度急剧下降,导致股骨颈和股骨粗隆部容易发生骨折。
中年以后,人体骨量不断流失,骨质疏松的发生率日益增高。老年人骨质脆性较大,骨骼的抗损伤、抗击打能力下降。一次翻身、打个喷嚏、一次颠簸,都可能让老人一下子站不起身。在解放军第二五二医院关节外科主任王振虎的诊室里,类似案例不少。“半年前有位老太太不慎摔了一跤,当时就动不了,来我们科一查,发现是髋部骨折。家属很固执,不愿意让老人做手术,非要回家养着。两个月后又主动回来要求手术,但老人因卧床太久,患上了褥疮、泌尿系感染、肺炎、血栓,失去了手术机会。”
解放军第二五二医院关节外科医师龚龙说,髋部骨折最大的威胁来自于患者和家属的错误选择。有时候,保守治疗比手术更危险。国内外多篇文献指出,老年髋关节周围骨折的病人采取保守治疗之后,一年内死亡率高达20%~50%。做一组不太恰当的比较,中国乳腺癌5年生存率可达73.1%,前列腺癌约53.8%,膀胱癌约67.3%,都高于髋部骨折的生存率。
人们惧怕癌症,却忽视了髋部骨折这一杀手。法国巴黎大学一篇研究综述指出,与进行髋关节置换术的髋部骨折患者相比,保守治疗者死亡率增加6~15倍。《中华骨科杂志》的一篇论文指出,髋部骨折后1年内,死于各种并发症者达30%,老年人脆性髋部骨折后死亡风险可持续10年。数据显示,12%~20%的脆性髋部骨折患者1年内可能死亡;老人预期寿命会大幅降低,女性减少4年,男性减少5年。
尽早手术降低死亡率
亚洲骨科人工关节学会委员、解放军总医院骨科主任医师董纪元说,骨折本身并不可怕,但各种并发症却足以致命。其一,骨折只是痛苦的开始,患者稍一活动,骨折部位就会疼痛,只能长期卧床,这对身心健康都是严重的打击。其二,长期卧床导致肺部分泌物无法顺利排出,时间一长容易导致坠积性肺炎,引起全身感染。其三,卧床老人容易形成下肢静脉血栓,一旦脱落并堵在肺部血管,会引发致命的肺栓塞。而手术的病人术后下肢活动自由,发生肺栓塞的概率也明显降低。
尽早手术可以将髋部骨折患者从死神手中救回来。巴黎大学的研究指出,早期手术(24~48小时内)可明显降低死亡风险。以色列国家创伤和急救医学中心的一项研究显示,早在2004年,以色列卫生部就出台政策,要求所有单纯髋部骨折患者如没有明确禁忌症,均在入院48小时内手术。3年后发现,和政策出台前比,住院48小时内进行髋部骨折手术数量增加35%,院内死亡率下降30%,术后6个月后死亡风险下降13%,术后2年生存率也提高了。
总的来说,无论多大年纪,尽量在48小时内进行手术,然后积极复健,减少卧床并发症。身体状况差、合并心肺等重要脏器功能障碍、不耐受手术的患者需做充分的术前准备。手术时机的选择应遵循个体化原则,综合考虑患者的机体状况,不宜仓促进行。
解放军白求恩国际和平医院骨关节外科主任冯志军指出,凡是手术必然有风险。老年人的骨折手术需要骨科、麻醉科、重症监护室、内科医师、护理等多学科相互协作,还需要病人及家属的配合。不同的骨折类型采用不同的手术方法。股骨颈骨折多采用人工关节置换,比如人工股骨头或全髋置换,也可做内固定手术。股骨粗隆间骨折多采用闭合复位髓内钉或侧方钉板系统固定。这类微创手术通常半小时就能完成,多数老年人都能耐受。
术后护理至关重要
老年人体弱多病,术后要精心护理,才能确保尽快恢复。一般来说,约半数患者经功能锻炼2~3个月后,就能基本恢复到骨折前的活动状态。
垫高患肢,适当按摩。促进静脉回流,减轻肿胀,促进骨折愈合。家人可在康复治疗师指导下,对患者的患肢进行按摩。
做到“三勤”。勤翻身:每隔2小时要翻一次身。翻身时上下半身同时翻动,避免股骨颈骨折处旋转移位。勤坐起:多做深呼吸运动和咳痰训练,防止肺炎等并发症。勤擦身:保持皮肤干燥,及时更换被褥,避免褥疮发生。
多做脚趾和踝关节伸展活动。大腿前部肌肉做一松一紧动作,锻炼股四头肌的肌力,改善下肢血液循环,减少肌肉萎缩及关节僵硬。
多饮水,预防并发症。适度补充钙和维生素D,减缓骨质疏松的进展。术后3个月后需到医院随访,拍片证实骨折已经愈合,经医生允许后方可负重,扶双侧腋杖下地行走。3~6个月后可视骨折愈合情况,在医生指导下逐步改用单侧腋杖行走。
对于老人而言,预防骨折才是最重要的。几位专家指出,首先,要保持营养均衡,适当补充钙剂和维生素D。适当运动、勤晒太阳,可延缓骨质疏松。其次,避免跌倒。外出时注意防滑标志,穿合适的鞋子,腿脚不利索者要拄拐杖,视力、听力下降严重者要佩戴老花镜和助听器。家中进行必要的适老化改造,家具用品不要经常变换位置,以防被绊倒。最后,谨慎用药,精神类药物、安眠药、降压药、镇痛药等,要在医生的指导下服用。
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